Seu Nome
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Você já fez contato com outras instituições?
Sim
Não
Gênero
Masculino
Feminino
Idade
Peso do idoso (kg)
Altura do idoso
Já foi residente em outro Lar? Se sim por qual motivo a saída ?
Sim
Não
Motivo da Saída
Patologias
Quais Medicações usa
Caminha, Acamado ou Cadeirante
Caminha
Acamado
Cadeirante
Usa Fraldas?
Sim
Não
Só a noite
Como é administrada a alimentação
Via Oral
Via Sonda
O Idoso Fala?
Sim
Não
Tem dificuldade em comunicar-se
Em qual dos seguintes perfis o idoso mais se encaixa
Calma(o)
Agitada(o)
As vezes Agitada(o)
Tem alguma Lesão?
Sim
Não
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